FUNCAP 55
Questionnaire sur la capacité fonctionnelle

Ce questionnaire évalue votre capacité fonctionnelle, c'est-à-dire votre capacité à réaliser diverses activités. Chaque jour est différent. Basez votre réponse sur une journée typique du mois dernier (ni la pire, ni la meilleure). 
Si une question concerne une activité que vous n'avez pas faite, par exemple prendre une douche en position assise parce que vous vous douchez toujours debout, mettez une note selon l'impact que cette activité aurait eu sur vous si vous l'aviez faite. 
Chaque activité inclut toutes les actions nécessaires pour la réaliser. Par exemple, « faire les courses » implique de s'habiller, de se déplacer jusqu'au magasin, etc.

Il est conseillé de répondre au questionnaire en compagnie d'une personne qui vous voit au quotidien.

Nom / ID : 
Date : 	

Quelles sont les conséquences pour vous si vous faites les activités ci-dessous ? 
Comment cela affecte-t-il les autres activités que vous pouvez faire ?

Note de 0 à 6 :
0 : Je ne peux pas faire cette activité.
  1 : Mes capacités seront gravement réduites pendant au moins trois jours.
    2 : Je ne peux presque rien faire d'autre le jour même et pendant un ou 2 jours après.
      3 : Je ne peux presque rien faire d'autre le jour même.
        4 : Je dois limiter mes autres activités le jour même.
          5 : Cette activité n'affecte que rarement les autres activités.
            6 : Cette activité n'est pas problématique, elle n'affecte pas les autres activités.
A. Hygiène personnelle / activités élémentaires
1. Aller aux toilettes (pas de bassin de lit ni de chaise percée).	Note : 
2. Se brosser les dents, sans assistance.	Note : 
3. Se doucher en position assise, avec assistance.	Note : 
4. Se doucher en position assise, sans assistance.	Note : 
5. Se doucher debout.	Note : 
6. Se lever et rester hors du lit pendant environ 1 heure.	Note : 
7. S'habiller avec des vêtements ordinaires.	Note :

Somme des notes :            .

Diviser la somme par 7  pour obtenir le score moyen
Score moyen A =        .

B. Marcher / se déplacer
8. Marcher sur une courte distance à l'intérieur, d'une pièce à l'autre. 	Note : 
9. Marcher sur une courte distance en continu, d'environ 100 m (longueur 
d'un terrain de football), à l'intérieur ou à l'extérieur.	Note : 
10. Marcher entre 100 m et 1 km environ (longueur de 1 à 10 terrains de 
football), sur terrain plat. 	Note : 
11. Marcher plus longuement, environ 1 km, principalement sur terrain plat.	Note : 
12. Marcher plus longuement, environ 1 km, sur terrain vallonné ou varié.	Note : 
13. Faire une activité physique avec augmentation de la fréquence cardiaque, 
pendant environ un quart d'heure.	Note : 
14. Faire une activité physique avec augmentation de la fréquence cardiaque, 
pendant environ une demi-heure.	Note :

Somme des notes :            .

Diviser la somme par 7  pour obtenir le score moyen
Score moyen B =        .

C. Position verticale
15. Tenir en position assise dans son lit pendant environ une demi-heure.	Note : 
16. Tenir en position assise sur une chaise, les pieds par terre, pendant 
environ 10 minutes.	Note : 
17. Tenir en position assise sur une chaise, les pieds par terre, pendant 
environ 2 heures.	Note : 
18. Tenir debout pendant environ 5 minutes (en faisant la queue, en 
cuisinant, etc.). 	Note : 
19. Tenir debout pendant environ une demi-heure.	Note :

Somme des notes :            .

Diviser la somme par 5 pour obtenir le score moyen
Score moyen C =        .

D. Activités à domicile
20. Faire des tâches ménagères légères (faire la poussière, ranger, etc.) 
pendant environ une demi-heure en continu.	Note : 
21. Faire des tâches ménagères plus intenses (laver le sol, passer l'aspirateur, 
etc.) pendant environ une demi-heure en continu.	Note : 
22. Faire une lessive complète (trier, étendre et plier le linge).	Note : 
23. Préparer un repas froid simple (sandwich, céréales, etc.).	Note : 
24. Préparer un repas chaud simple.	Note : 
25. Préparer un repas élaboré de A à Z, environ 1 heure de préparation.	Note : 

Somme des notes :            .

Diviser la somme par 6  pour obtenir le score moyen
Score moyen D =        .

E. Communication
26. Dire quelques mots.	Note : 
27. Tenir une conversation pendant environ 5 minutes.	Note : 
28. Tenir une conversation pendant environ une demi-heure.	Note : 
29. Écrire un court message à la main.	Note : 
30. Participer à une conversation avec trois personnes pendant environ
 une demi-heure.	Note : 
31. Passer du temps avec des amis pendant environ 1 heure.	Note : 
32. Participer à un dîner, une fête ou un événement familial.	Note :

Somme des notes :            .

Diviser la somme par 7  pour obtenir le score moyen
Score moyen E =        .

F. Activités hors du domicile
33. Faire quelques pas hors de chez soi.	Note : 
34. Faire un déplacement nécessaire (rendez-vous médical, etc.).	Note : 
35. Aller faire des courses alimentaires dans un magasin.	Note : 
36. Faire des activités de loisirs agréables (aller dans un café, faire des courses
non essentielles, etc.).	Note : 
37. Être passager ou passagère dans une voiture pendant environ 15 minutes.	Note : 
38. Utiliser les transports en commun (bus, train, etc.).	Note : 
39. Participer à des activités de loisirs organisées (cours, sports, etc.).	Note :

Somme des notes :            .

Diviser la somme par 7  pour obtenir le score moyen
Score moyen F =        .

G. Réactions à la lumière et au son
40. Rester dans une pièce à faible luminosité pendant environ une demi-heure.	Note : 
41. Rester dans une pièce à la luminosité normale, sans lunettes de soleil, 
pendant environ 1 heure.	Note : 
42. Rester à l'extérieur à la lumière du jour, sans lunettes de soleil, pendant 
environ 2 heures.	Note : 
43. Rester dans un environnement où l'on entend le son de quelques personnes 
qui discutent calmement.	Note : 
44. Rester dans un environnement bruyant (centre commercial, café, bureau 
en open space, etc.) environ 1 heure.	Note : 
45. Aller au cinéma, à un concert, etc. au niveau sonore élevé.	Note :

Somme des notes :            .

Diviser la somme par 6  pour obtenir le score moyen
Score moyen G =        .
H. Concentration
46. Lire un texte court, comme un message de téléphone portable.	Note : 
47. Lire pour le plaisir, comme un roman facile.	Note : 
48. Lire et comprendre un texte informatif, comme un document officiel de la 
longueur d'une page A4.	Note : 
49. Faire un calcul mental simple.	Note : 
50. Écrire un message court sur un smartphone ou une tablette.	Note : 
51. Utiliser les réseaux sociaux pour rester en contact avec d'autres personnes.	Note : 
52. Regarder la télévision (séries, infos, etc.).	Note : 
53. Se concentrer sur une tâche pendant environ 10 minutes en continu.	Note : 
54. Se concentrer sur une tâche pendant environ 2 heures en continu.	Note : 
55. Gérer une journée de travail complète (travail non physique tel que travail 
de bureau, cours, conférences, etc.).	Note :

Somme des notes :            .

Diviser la somme par 10  pour obtenir le score moyen
Score moyen H =        .

Présentation
"Le FUNCAP est un formulaire basé sur un questionnaire visant à évaluer la capacité fonctionnelle chez les patients atteints de maladies où l’on observe une exacerbation des symptômes post-effort (MPE, ENPE, ESPE). Le FUNCAP ne cherche pas à savoir si le patient "peut" faire une activité, mais quelles sont les conséquences de cette activité sur la réalisation d’autres activités
Le FUNCAP a été développé à travers plusieurs séries d’enquêtes auprès d’un grand nombre de patients. FUNCAP peut être utilisé dans le diagnostic, le suivi, l’évaluation dans le cadre des prestations d’invalidité et dans la recherche. Le formulaire est disponible en deux versions, une plus longue avec 55 questions et une plus courte avec 27 questions." (Cité de : https://www.funcap.no/translations-2/funcap-in-french/) 
Versions
L’original du questionnaire FUNCAP 55 est disponible en format PDF sur la page du projet FUNCAP : https://www.funcap.no/translations-2/funcap-in-french/
Ce document a été mis en page par le projet Comprendre l’EM. Il existe plusieurs versions de ce document pour répondre à différents besoins d’accessibilité. Elles sont disponibles sur la page suivante : https://comprendrelem.fr/documents/funcap55
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Bibliographie
Sommerfelt, Kristian, Trude Schei, Katharine A. Seton, and Simon R. Carding. 2024. "Assessing Functional Capacity in Myalgic Encephalopathy/Chronic Fatigue Syndrome: A Patient-Informed Questionnaire" Journal of Clinical Medicine 13, no. 12: 3486. https://doi.org/10.3390/jcm13123486